[block id=”bo-sung-1″]

Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị tăng huyết áp
 Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy
cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến chứng lâm sàng).
 Xác định mục tiêu điều trị huyết áp:
 Bệnh nhân THA nguy cơ từ thấp- trung bình
 Bệnh nhân lớn tuổi
 Bệnh nhân nguy cơ cao.
 Các chiến lược điều trị khác nhau:
 Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều khởi đầu, tăng dần
 Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp.
 Vai trò của viên thuốc phối hợp

cap_nhat_dieu_tri_tang_huyet_ap_vai_tro_cua_toi_uu_hoa_lieu

 

pdf28 trang | Chia sẻ: thanhlinh222 | Ngày: 09/03/2018 | Lượt xem: 824 | Lượt tải: 3download

Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Cập nhật điều trị tăng huyết áp. Vai trò của tối ưu hóa liều và phối hợp thuốc, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Cập nhật điều trị tăng huyết áp
Vai trò của tối ưu hóa liều và phối hợp
thuốc
Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị
tăng huyết áp
 Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy
cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến
chứng lâm sàng).
 Xác định mục tiêu điều trị huyết áp:
 Bệnh nhân THA nguy cơ từ thấp- trung bình
 Bệnh nhân lớn tuổi
 Bệnh nhân nguy cơ cao.
 Các chiến lược điều trị khác nhau:
 Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều
khởi đầu, tăng dần
 Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp.
 Vai trò của viên thuốc phối hợp
ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Peripheral vascular
disease
 Morbidity
 Disability
Renal
disease
CAD
CHF
LVHStroke
Hypertension
National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186-
208.
THA – Yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh
thận
Hai cách nhìn nhận về tăng huyết áp
 THA = Huyết áp cao
 THA = Bệnh tim mạch đi kèm với huyết áp cao
– Tổn thương cơ quan đích
• LVH & Rối loạn hoạt động
• Lớn nhĩ T
• Xơ vữa mạch
• Rối loạn chức năng thận
– Ảnh hưởng tim mạch
Volpe M, et al. J Human Hypertens 2007; in press
Chiến lược mới
Điều trị THA nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch toàn bộ
Hướng dẫn ESH/ESC 2013 về tăng huyết áp
Phân tầng tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch toàn bộ
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Ý nghĩa của việc cá thể hóa điều trị
tăng huyết áp
 Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy
cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến
chứng lâm sàng).
 Mục tiêu điều trị huyết áp:
 Bệnh nhân THA có nguy cơ từ thấp- trung bình
 THA ở người lớn tuổi
 Bệnh nhân nguy cơ cao
 Các chiến lược điều trị khác nhau:
 Bệnh nhân nguy cơ cao: vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều
khởi đầu, tăng dần
 Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp.
 Vai trò của viên thuốc phối hợp
ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Một đích duy nhất về HA Tâm Thu cho
hầu hết các bệnh nhân
 HA Tâm Thu <140 mmHg được khuyến cáo / xem xét, bất kể mức nguy cơ,
cho các bệnh nhân với:
 Nguy cơ tim mạch thấp/ trung bình
 Đái tháo đường
 Bệnh thận mạn do ĐTĐ/ không do ĐTĐ
 Có bệnh tim mạch/ tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máu
não.
 HA tâm trương < 90 mmHg luôn được khuyến cáo
 HA tâm trương < 85mmHg được đề nghị điều chỉnh cho BN đái tháo đường
G. Mancia / IT / 1822
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Ngưỡng bắt đầu điều trị THA ở
bệnh nhân trên 65 tuổi và 85 tuổi
 Các NC ngẫu nhiên cho thấy bằng chứng rõ lợi ích điều trị
bắt đầu với SBP ≥ 160 mmHg
 Chỉ định bắt đầu thuốc điều trị khi SBP ≥ 160 mmHg (IA)
 Dựa trên một số bằng chứng nghiên cứu (ở bệnh nhân
tuổi < 80) có thể bắt đầu thuốc điều trị nếu SBP 140-159
mmHg (IIbC)
 Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ: (sự kết hợp của các yếu tố nguy
cơ tim mạch, mức HA, tổn thương cơ quan không triệu chứng và các biến
chứng lâm sàng).
 Mục tiêu điều trị huyết áp:
 Bệnh nhân THA có nguy cơ từ thấp- trung bình
 THA ở người lớn tuổi
 Bệnh nhân nguy cơ cao
 Các chiến lược điều trị khác nhau:
 Bệnh nhân nguy cơ cao: Vai trò của điều trị phối hợp thuốc với liều
khởi đầu, tăng dần
 Chọn lựa và/ hoặc kết hợp thuốc hạ áp.
 Vai trò của viên thuốc phối hợp
ESC/ESH 2013 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Ý nghĩa của cá thể hóa điều trị
tăng huyết áp
Khởi trị với một thuốc, chỉnh đến liều tối đa, sau đó cộng
thêm một thuốc thứ hai
Khởi trị với một thuốc, sau đó cộng thêm một thuốc
thứ hai trước khi chỉnh đến liều tối đa thuốc thứ nhất.
Khởi trị với phối hợp thuốc ngay từ đầu, hoặc là cùng trong
một viên, hay là 2 viên rời.
Các chiến lược về chỉnh liều
trong điều trị tăng huyết áp
Tại sao nên phối hợp thuốc ngay từ đầu
đối với bệnh nhân THA nguy cơ cao?
1. Phối hợp thuốc giúp giảm huyết áp mạnh hơn và nhanh hơn
về mức mong muốn
2. Khi bệnh nhân có nguy cơ cao, các biến cố có thể xảy ra
trong thời gian ngắn ngủi, đòi hỏi việc bảo vệ cơ quan đích
(hạ huyết áp) phải được thực hiện nhanh chóng không
chậm trễ
3. Trong một số thử nghiệm, hiệu quả bảo vệ cơ quan đích
của điều trị THA có thể xuất hiện nhanh sau khi đạt được
mức kiểm soát huyết áp
4. Việc phối hợp thuốc từ đầu (đặc biệt viên cố định), làm tăng
tuân thủ điều trị (một vấn đề tối quan trọng trong thực hành
điều trị THA Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.
So sánh hiệu quả hạ áp
khi tăng liều gấp đôi và phối hợp thuốc
14
Slide 15
Phối hợp thuốc hạ áp theo ESH/ESC – 2013
16
angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI); angiotensin receptor blocker (ARB); myocardial infarction (MI);
cardiovascular (CV); heart failure (HF); left ventricular hypertrophy (LVH).
Yusuf S et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153; The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435;
The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302; Granger CB et al. Lancet. 2003;362:772-776; Dahlof B et al.
Lancet. 2002;359:995-1003; Cohn JN et al. N Eng J Med. 2001;345:1667-1675.
HOPECONSENSUS
Placebo (n=4652)
Ramipril (n=4645)
Placebo (n=126)
Enalapril (n=127)
LIFE
Atenolol (n=4588)
Losartan (n=4605)
CHARM-Added
MI, stroke,
or CV death
in high-risk
patients
Total mortality
in severe HF
Death, MI,
or stroke in
patients aged
55–80 years
with
hypertension
and LVH
R
e
la
ti
v
e
R
is
k
R
e
d
u
c
ti
o
n
,
%
CV death
or HF
hospitalization
in patients
with chronic HF
Placebo (n=1272)
Candesartan (n=1276)
ACEIs
SOLVD
Placebo (n=1284)
Enalapril (n=1285)
Mortality in
chronic HF
Val-Heft
Valsartan (n=2511)
Placebo (n=2499)
All cause
mortality and
morbidity
in patients
with HF
ƯCMC và ƯCTT
giảm biến cố và tử vong tim mạch
ARBs
–40
–30
–20
–10
0
17
*P<0.05 vs beta-blockers.
Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.
Sự thoái triển phì đại thất trái
Phân tích gộp 80 nghiên cứu liên quan 3767 bệnh nhân
mức giảm huyết áp tương đương
%
G
iả
m
c
h

s

k
h

i
th

t
tr
á
i
(L
V
M
I)
Beta
blockers
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Diuretics CCBs ACEIs ARBs
*
*
*
-6
-8
-11
-10
-13
18
RENAAL: Bệnh thận do ĐTĐ týp 2
Tiêu chí chính về bệnh thận
ESRD
ESRD or Death
P (+ CT)
L (+ CT)
Months
%
w
it
h
e
v
e
n
t
0 12 24 36 48
0
10
20
30
40
50
751 714 625 375 69
762 715 610 347 42
P
L
p=0.010
Risk Reduction: 20%
Tăng gấp đôi Ser.Creatinine
Months
%
w
it
h
e
v
e
n
t
0 12 24 36 48
0
10
20
30
p=0.002
Risk Reduction: 28%
Placebo
Losartan
P (+ CT)
L (+ CT) 751 714 625 375 69
762 715 610 347 42
Months
%
w
it
h
e
v
e
n
t
p=0.006
Risk Reduction: 25%
751 692 583 329 52
762 689 554 295 36P (+ CT)
L (+ CT)
0 12 24 36 48
0
10
20
30
Placebo
Losartan
Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.
RENAAL
Nhập viện lần đầu do suy tim
0 12 24 36 48
Months
0
5
10
15
20
%
w
it
h
e
v
e
n
t
Risk reduction: 32%
p=0.005
Placebo (+CT) 762 685 616 375 53
Losartan (+CT) 751 701 637 388 74
Adapted from Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861-869.
20
Tiêu chí chính
Tử vong hoặc nhập viện do suy tim
0 1 2 3 4 5
0
10
20
30
40
50
P
e
rc
e
n
ta
g
e
o
f
p
a
tie
n
ts
w
ith
f
ir
st
e
ve
n
t
Losartan 50 mg
Losartan 150 mg
Losartan 150 mg
Losartan 50 mg
Number of patients at risk
Hazard ratio: 0.90, p=0.027
1646
1683
1421
1492
1275
1343
1126
1205
644
711
%
B
N
v

i
b
iế
n
c

đ

u
t

n
HR 0.90 (0.82, 0.99)
P=0.027
Năm
1646 1422 1277 1126 644
1684 14 3 134 1205 711
Konstam MA et al, Lancet 2009; 374: 1840–48
Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng
bảo vệ thận trên bệnh thận – đái tháo đường
Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng
bảo vệ thận trên bệnh thận – đái tháo đường
Liều tối ưu của Losartan cho tác dụng bảo vệ thận
trên bệnh thận-đái tháo đường
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy liều tối ưu của Losartan là 100
mg/ ngày cho tác dụng bảo vệ thận và hạ HA
trên bệnh nhân ĐTĐ típ I với bệnh thận-đái tháo đường
25
Thuốc chẹn thụ thể AT1 giảm hiện tượng phù ngoại
vi do thuốc chẹn kênh Ca
Opie et al. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42–73; White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol.
1987;10:S121–S131; Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:11821187.
Makani H, Bangalore S, Romero J, et al. Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blocker-associated peripheral edema. Am J Med.
2011;124:128–135.
CCB
+ ARB
26
90% bệnh nhân đáp ứng giảm huyết áp tốt
với COZAAR XQ 1 viên/ngày
Evaluation of the Dose-Response Relationship of Amlodipine and Losartan Combination in Patients with Essential Hypertension_ Park et al . Am J
Cardiovasc Drugs 2012; 12 (1): 35-47
Điều trị phối hợp thuốc
Sự tuân thủ điều trị
Risk Ratio
0.1 1 10
% Weight
Risk ratio
(95% CI)
0.74 (0.67, 0.81)Taylor et al 27.1
0.74 (0.65, 0.84)Dezii 13.9
0.81 (0.77, 0.86)NDC dataset 46.4
0.71 (0.62, 0.80)Dezii 12.6
0.77 (0.73, 0.80)Overall (95% CI) P<.0001
Favors SPC Agent Favors Individual
Agents Given Separately
Retrospective Study
SPC – fixed dose combination
Bangalore S, Am J Med 2007;120:713-9.
Nghiên cứu hồi cứu
Khuyến cáo năm 2013 của ESH / ESC
về viên thuốc phối hợp liều cố định
(Fixed-dose Combinations)
 “Cũng như các khuyến cáo trước, Khuyến cáo năm
2013 của ESH/ESC ủng hộ sử dụng viên thuốc phối
hợp liều cố định
 giảm được số lượng viên thuốc phải dùng hàng
ngày, tăng sự tuân thủ điều trị (vấn đề còn rất kém
trong điều trị THA), do vậy, tăng khả năng và tỷ lệ
kiểm soát huyết áp”
• Điều trị THA là điều trị tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và
bảo vệ mạch máu.
• Lựa chọn phối hợp thuốc có các bằng chứng nền tảng
trong hạ huyết áp và bảo vệ tim mạch trên lâm sàng
• Nên sử dụng đén liều tối ưu các thuốc đã được chứng
minh đạt hiệu quả kép giảm huyết áp và bảo vệ tim – thận
Kết luận

[block id=”bo-sung”]

Từ khóa: Cập nhật điều trị tăng huyết áp. Vai trò của tối ưu hóa liều và phối hợp thuốc

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *